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Solicitud de Membresía

Completa el formulario en 4 pasos para unirte a nuestra asociación fitoterapéutica.

1
Datos personales
2
Receta y médico
3
Documentos
4
Declaración

Datos personales

Ingresa tu información personal. Todos los campos son obligatorios.

Ingresa tu nombre.
Ingresa tu apellido.
Ingresa un RUT válido.
Ingresa tu fecha de nacimiento.
Selecciona tu estado civil.
Ingresa tu profesión u oficio.
Ingresa tu diagnóstico médico.
Ingresa tu número de teléfono.
Ingresa un correo electrónico válido.
Ingresa tu domicilio.
Ingresa tu comuna.
Ingresa tu ciudad.

Receta y médico

Información sobre tu receta médica y médico tratante.

Ingresa la cantidad de meses.
Ingresa los gramos autorizados.
Ingresa la fecha de vigencia.
Ingresa el nombre del médico.
Ingresa el RUT del médico.
Ingresa el domicilio del médico.
Ingresa la comuna del médico.
Ingresa la ciudad del médico.

Documentos

Puedes subir tus documentos ahora o completarlos más tarde desde tu perfil.
Receta médica vigente
Debe estar emitida dentro de los últimos 90 días. PDF, JPG o PNG, máx. 5MB
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Carnet de identidad — cara frontal
JPG, PNG o PDF, máx. 5MB
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Carnet de identidad — cara trasera
JPG, PNG o PDF, máx. 5MB
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Certificado de antecedentes
Para fines particulares, sin anotaciones. PDF, JPG o PNG, máx. 5MB. Puedes obtenerlo en registrocivil.cl
Haz clic para subir o arrastra aquí

Declaración de Ingreso

Lee la Declaración Especial de Ingreso y Consentimiento Informado. Debes leerla completa antes de firmar.

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Firma digital

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